Побочные эффекты при смене антипсихотиков

Психозы (феномены) «гиперчувствительности»
Клинически психозы гиперчувствительности проявляются обострением либо утяжелением симптомов психоза при назначении или смене антипсихотика. Первые клинические описания относятся к началу 60–х годов прошлого века, когда в начале нейролептической терапии на этапе титрации дозы у некоторых больных, преимущественно с органически неполноценной почвой и пожилых, отмечалось резкое усиление психоза. При этом в последующем, при увеличении дозы состояние, как правило, достаточно быстро стабилизировалось. В основе данного феномена – артефактное усиление дофаминовой трансмиссии вследствие ги­пер­чувствительности постсинаптических D2–рецеп­то­ров и увеличения их плотности. В последние годы данный клинический феномен регистрировался также при переводе с обычного антипсихотика (антагониста D2–рецепторов) на частичные агонисты дофамина. В данном случае механизм феномена гиперчувствительности несколько иной: высокий аффинитет к данному типу рецепторов и несколько иной профиль активности обусловливает вовлечение новых, ранее не задействованных рецепторов и частичное усиление синаптической трансмиссии в начале терапии.
Конечно, не каждое усиление психотических симптомов после перевода на новый препарат является феноменом гиперчувствительности. Четкая дифференциация с обострением психоза, безусловно, необходима. Одним из опорных признаков может быть тот факт, что риск обострения у стабильных больных низкий в первые 2–3 недели после отмены/перевода и повышается в последующие месяцы. Согласно данным многочисленных обсервационных исследований к факторам риска обострения следует отнести: мужской пол, молодой возраст, наличие органической почвы, зависимостей. Также выше риск обострения у стационарных и недавно стабилизированных пациентов, при резком обрыве терапии, предшествующей терапии высокими дозами АП и клозапином.
Терапевтическая тактика при психозах гиперчувствительности заключается в усилении антипсихотической терапии с быстрым повышением дозы. В то время как при переводе с D2–антагониста на частичный агонист тактика должна быть принципиально иной, с более медленной сменой антипсихотика.
«Ранняя активация» пациента при смене антипсихотика
«Ранняя активация» (РА) – достаточно часто используемое в последнее время определение в литературе. Следует отметить, наряду с «непривычностью» термина для психиатров, также отсутствие четкой клинической дефиниции. В целом под РА понимается развитие у пациента в начале новой антипсихотической терапии избытка энергии, повышенной активности, инсомнии. Традиционно данная симптоматитка рассматривалась как стимулирующий эффект нового препарата, что справедливо воспринимается, как нежелательное явление у психотических больных либо как признаки утяжеления психоза. Вместе с тем клинический феномен РА связан с отменой предшествующего антипсихотика и рассматривается исключительно как эффект отмены. Он связан с прекращением блокады гистаминовых ре­цепторов 1 типа (H1) и развивается при резкой отмене препаратов, фармакологический профиль которых характеризуется высокой активностью к данному типу рецепторов. К таким препаратам относятся большинство седативных (низкопотентных) антипсихотиков (хлорпромазин, левомепромазин и др.), а также оланзапин и клозапин. Безусловно, в каждом конкретном случае необходим дифференциальный диагноз РА с акатизией, возбуждением и собственно редукцией седативного эффекта.
Терапевтическая тактика заключается в более медленной смене терапии, назначении бензодиазепинов, в том числе в целях профилактики.

Оптимизация тактики смены антипсихотической терапии на модели кветиапина