Шизофрения: ранние предостерегающие признаки (перевод)

Шизофрения: ранние предостерегающие признаки

Schizophrenia: early warning signs
 Max Birchwood, Elizabeth Spencer
& Dermot McGovern

Advances in Psychiatric Treatment (2000), vol. 6, pp. 93–101

Обострения при шизофрении - обычное явление и не могут быть исключены даже при идеальном сочетании биологического и психосоциального вмешательств (Linszen et al, 1998). Предупреждение обострений важно, т.к. каждое обострение может приводить к нарастанию купированных ранее симптомов (Shepherd  et al, 1989) и углублению социальной дезадаптации (Hogarty et al, 1991). Многие пациенты переживают "безысходность" своего заболевания  (фактор приводящий к депрессии (Birchwood et al, 1993) )и проявляют повышенный интерес к обучению распознавания и предупреждению возможного психотического обострения.

Ранние предостерегающие признаки и "сценарий обострения"

"Ранние предостерегающие признаки" применяются для предупреждения обострений. Они выделяются для обозначения ранних признаков предстоящего психотического обострения, чтобы своевременно и эффективно вмешаться и остановить психоз до его явного проявления.

Что представляют из себя "ранние предостерегающие признаки" психотического обострения?

Исследования (e.g. Herz & Melville, 1980; Birchwood et al, 1989; Jørgensen, 1998) неоднократно показали, что малозаметные изменения в мышлении, эмоциональном фоне и поведении предшествуют развитию психоза.

"Дисфорические" симптомы (депрессивное настроение, замкнутость, проблемы со сном и аппетитом) встречаются наиболее часто, тогда как околопсихотические симптомы (например, чувство, что над больным все смеются или обсуждают его) встречаются реже. Более того, эти симптомы обычно проявляются в предсказуемом порядке, начиная с непсихотических симптомов в самом начале заболевания, с дальнейшим повышением уровня эмоциональных нарушений и, наконец, развитием  выраженных психотических симптомов (Docherty et al, 1978). Развитие происходит, чаще всего, за период менее четырёх недель (Birchwood et al, 1989; Jørgensen, 1998).

Хотя эти симптомы иногда описываются как психотический "продром", их точнее будет относить к "ранним предостерегающим признакам" психотического обострения, так как концепция "продрома" (термина раскрытого в медицинской литературе) подразумевает этап развития болезни который нельзя остановить. Однако исследователи установили, что люди страдающие психозами успешно применяют копинг-стратегии чтобы помешать развитию психоза (McCandless-Glimcher  et al, 1986). Кроме того, строго говоря, "продромные" симптомы психоза включают в себя только некоторые неспецифические симптомы, которые могут предсказывать развитие  некоторого количества разнообразных расстройств. Однако попытки предсказать начало психоза только по неспецифическим  или дисфорическим продромальным симптомам продемонстрировали плохую чувствительность и специфичность (напр. Jolley  et al, 1990),  более перспективные результаты были получены с добавлением психотических симптомов низкого уровня в число предикторов.

Может ли психотическое обострение быть предсказано точнее при помощи ранних предостерегающих признаков?

Проспективные исследования (Subotnik & Neuchterlein, 1988; Birchwood et al, 1989; Jørgenson, 1998) показали, что психотические обострения могут быть предсказаны с чувствительностью 50-79% и специфичностью  75-81% если стандартные измерения "невротических" или "дисфорических" симптомов комбинируется также с низкоуровневыми психотическими симптомами и оцениваются, как минимум, раз в две недели.

Однако, есть значительные различия между людьми в характере и длительности их предостерегающих признаков (Birchwood et al, 1989), и предсказание  обострения более точно в случае когда количество предостерегающих признаков сравнивается с изначальным количеством признаков у конкретного человека, чем  при сравнении с уровнем других пациентов (Subotnik & Neuchterlein, 1988; Jørgensen, 1998). Таким образом,  чтобы  быть  клинически полезным, метод выделения предостерегающих признаков психотического обострения должен учитывать  индивидуальные  различия между людьми.

По этой причине, внимание исследователей было направлено на выделение и управление индивидуальным "сценарием обострения" пациента (Birchwood, 1995): его или её уникальным набором ранних предостерегающих признаков наиболее подходящих для выявления предстоящего психотического обострения. Далее в этой  статье мы расскажем о  методологии используемой в нашей клинической практике для этой цели.

Может ли пациент распознавать свои ранние предостерегающие признаки?

Большой процент больных шизофренией и их близких осознают свои ранние признаки предстоящего обострения (Herz & Melville, 1980). Одно исследование установило, что 63% пациентов осознают ухудшение своего психического состояния до дня обострения (Heinrichs et al, 1985). Jørgensen (1998) также выявил, что самоотчёты пациентов о ранних предостерегающих признаках предсказывают обострение с чувствительностью и специфичностью почти такой же как при диагностике психиатром.

Вмешательство следующее за появлением ранних предостерегающих признаков

В нашей практике используются два типа вмешательства при появлении ранних предостерегающих признаков: когнитивно-бихевиоральная терапия и медикаментозная терапия.

Когнитивно-бихевиоральное вмешательство

"Стресс-диатез модель" (Zubin & Spring, 1977) рассматривает симптомы шизофрении как результат действия средовых стрессовых факторов на уязвимую личность, и предполагает, что уменьшение стресса или приобретение навыков совладания со стрессом должны снизить вероятность развития психоза. Связь большого количества стрессов в жизни (Hirsch et al, 1996) и в домашнем окружении (Kuipers & Bebbington, 1988) с обострениями у людей с шизофренией добавляет значимости этой модели и её предположениям. 

Есть доказательства тому, что даже при проявлении ранних предостерегающих признаков, навыки совладания со стрессом могут быть полезны для предотвращения психотического обострения. Например McCandless-Glimcher et al (1986) выяснил, что многие больные шизофренией используют когнитивно-бихевиориские техники для работы с ранними предостерегающими признаками обострения, хоть никогда и не были обучены подобным действиям. Позже Hogarty et al (1997) показал, что терапия, включающая в себя индивидуальный и последовательный подход к стресс-менеджменту, особенно при фокусировании на идентификации и управлении эмоциональными нарушениями предшествовавшими обострению ("персональная терапия"), ассоциирована с более значительным эффектом в предупреждении нежелательных проявлений болезни (включая психотические и аффективные обострения и отказы от лечения) нежели при поддерживающей, для пациентов живущих со своими семьями.

Второе направление когнитивной терапии фокусируется на значении, которое пациенты вкладывают в свои симптомы и основания, на которых они основывают свои представления. Терапевтические техники полученные в рамках этой работы были оценены при выраженном психозе и способствуют статистически достоверно большему улучшению в психотической симптоматики в сравнении с контрольным состоянием (Garety et al, 1994; Drury et al, 1996a). Более того, в зависимости от используемых критериев восстановления, когнитивная терапия способствовала уменьшению времени восстановления из психоза на 25-50% (Drury et al, 1996b). Этот успех подкрепил развитие теоретических основ техник периода ранних предостерегающих признаков. Birchwood (1995), к примеру, предположил, что ранние предостерегающие признаки могут представлять из себя симптомы присущие заболеванию в сочетании с психологическими реакциями направленными на осознание и контроль, которые могут, в свою очередь, замедлить или ускорить обострение. Психологическое реагирование включающее отрицание или излишний страх обострения предположительно может быть внутренним стрессором, который сам по себе увеличивает вероятность обострения. Техники когнитивной терапии воздействуя на подобные дисфункциональные представления могут, таким образом, предупредить эскалацию ранних предостерегающих признаков в явный психоз.

Медикаментозное вмешательство

Прерывающаяся медикаментозная терапия, начинаемая только при обнаружении ранних предостерегающих признаков показала себя хуже непрерывной медикаментозной терапии и в целом не рекомендуется (Carpenter et al, 1990; Gaebel et al, 1993). Однако медикаментозная терапия начинаемая при развитии ранних предостерегающих знаков в комбинации с поддерживающей медикаментозной терапией показала свою эффективность в сокращении количества обострений на 12-23% за два года (Marder et al, 1984, 1987; Jolley et al, 1990; Gaebel et al, 1993). Более того, в большинстве случаев эта стратегия позволяет снизить поддерживающую дозу используемых медикаментов. Marder

et al (1994),к примеру, демонстрирует значительное снижение риска обострений и времени проведённого в психозе со второго года терапии комбинацией малых доз поддерживающих лекарств и медикаментов направленных на ранние предостерегающие признаки, в сравнении с терапией только низкими дозами поддерживающих лекарств.

Составление сценария обострения и противорецидивной подготовки

Изложенные выше соображения стимулировали к развитию структурированной методологии идентификации и управления индивидуальным сценарием обострения, известной как "снова в седло" (‘back in the saddle’ (BITS)), предназначенной для предупреждения обострений (дальнейшие детали можно получить у автора по запросу). Этот подход включает в себя пять стадий (см. таблицу 1).

Таблица 1. Управление ранними предостерегающими признаками шизофрении Встречи и обучение Определение сценария обострения Разработка противорецидивной подготовки Репетиция и мониторинг Классификация сценария обострения и тренировки

Встречи и обучение

Определение сценария обострения  и подготовка формируют идеальную среду, через которую устанавливается точка соприкосновения с пациентом, определение его или её точки зрения.

Начальные сессии фокусируются на отношении человека к его заболеванию, особенно к его восприятию риска и возможности контролировать обострение. Представления которые могут усугублять процесс обострения, к примеру, чувство плохого контроля над болезнью, способные вызывать у человека панику или мешающие действиям над ранними признаками, идентифицируются. Пациенту и его семье объясняется, что страх обострения можно перебороть с помощью тренировки навыков, используется аналогия "страховочной сетки" для описания этих навыков. Подобные дискуссии подчёркивают положительные действия уже предпринятые человеком для поддержания нормального

состояния, и проходят в контексте общего психообразования относительно предотвратимых факторов риска психотического обострения (например отмена лечения и употребление наркотиков).
Пример заполненного листа предупреждения обострений показан на таблице 2а,б.

Определение сценария обострения

Цель следующей части процесса − составить гипотезы относительно индивидуального сценария обострения: это набор объективных и субъективных симптомов, появляющихся в специфическом порядке в течение определённого промежутка времени, которые служат  ранними предостерегающими признаками грозящего психотического обострения. Пациентов сначала знакомят с примерами ранних предостерегающих признаков психотического обострения. Затем им предлагается разобрать,(самостоятельно либо с помощью своего куратора или семьи) любые заметные изменения в мышлении, восприятии, ощущениях или поведении предшествовавшие последнему эпизоду заболевания, а также любые события которые по их мнению могли его вызвать.

Два структурированных упражнения используются для объяснения и упорядочивания этого набора ранних предостерегающих признаков.

Упражнение лента времени

Человеку помогают составить временной отрезок значительных внешних событий, следуя назад во времени от даты направления в службу психиатрической помощи. Эти события могут включать в себя виды деятельности, необычные события, состояние погоды и текущие дела. Ранние предостерегающие признаки, которые пациент выделил на предыдущем этапе процесса, "увязываются" с этими внешними событиям, и позже используются как маяки чтобы отмечать изменения в мышлении, чувствах и поведении которые пациент переживал в преддверии начала прошлого психотического эпизода.

Упражнение сортировка карт

Аналогично, 55 карт с описанием неспецифических и психотических симптомов, представляющих из себя ранние предостерегающие признаки психотического обострения выделенные из эмпирической литературы, предъявляются пациенту (см. Таблицу 3)

Таблица 2а. Лист предупреждения обострений Имя:PF Дата: Сценарий обострения Усиление чувства неадекватности Загруженность переживаниями о самосовершенствовании,    включая постоянный контроль своих ошибок Усиление чувства тревоги    и беспокойства Скачка мыслей/навязчивые мысли Приподнятое настроение/чувство одухотворённости Отсутствие потребности во сне (одну ночь и более) Подозрительность к окружающим Отсутствие аппетита Пугающие мысли или паранойя Убеждение в наказанности Богом    или одержимости дьяволом Тяжелая паранойя Тактильные галлюцинации Куратор: Одногруппник: Принимаемая лекарственная терапия: Контакт сиделки: Триггеры:

Противорецидивная подготовка Шаг первый: оставаться спокойным -- йога или лекарства Позвонить куратору/в службу чтобы выйти    и обсудить чувства (PF или партнёр) Найти время для себя, обратиться  к партнёру    и маме за помощью Взять под контроль мысли/проблемы Шаг второй: Техники отвлечения (PTO) Взять___мг______из неприкосновенного запаса Ежедневно контактировать со службой, если нужно    (обсуждение чувств, тестирование реальности) Связаться с врачом относительно возобновления     или усиления медикаментозной терапии Шаг третий: обращение в больницу и диспансер Время для связи: Пн-Пт  (9.00-17.00) Тел: Сб-Вс (10.00-17.00) Тел: Контакт для экстренных случаев:

Пациент выбирает карты описывающие ранние признаки которые он испытывал при ухудшении состояния, и  располагает их в порядке развития.

Ранние признаки, таким образом, получены и расположены в порядке нарастания в соответствии с индивидуальным сценарием обострения. Затем пациенту предлагается персонализировать свой сценарий добавлением ещё не упомянутых собственных ранних предостерегающих признаков и собственным описанием симптомов выделенных с помощью карт. Обсуждение этого упражнения используется для выделения возможных пусковых механизмов, таких как периоды стресса и сопутствующие трудности , провоцирующие ухудшение здоровья. Дополнительная информация, к примеру, в какой момент человек почувствовал, что теряет критику, также полезна. Упор делается на поддержку личности в понимании смысла этих переживаний в рамках своего собственного контекста жизни.

Разработка противорецидивной подготовки

Вслед за выделением сценария обострения, пациенту помогают в составлении трёхэтапного плана действий называемого "противорецидивная подготовка"

Расстановка - неотъемлемая часть противорецидивной подготовки. Оно выстраивает последовательно ранние предостерегающие признаки, разделяя их на три уровня: от самых ранних в сценарии обострения к проявляющимся непосредственно перед психотическим обострением. В основном, самые ранние предостерегающие признаки в сценарии обострения являются неспецифическими симптомами, с небольшой вероятностью способные предсказать психотическое обострение. Вмешательство с потенциальным риском (например повышение дозы антипсихотика) обычно применяется когда сценарий обострения отчётливо развивается в сторону возможности психотического обострения.

Подготовка разработана совместно и фокусируется на способностях пациента, на его близких и возможностях службы. Прошлые стратегии совладания и терапевтического вмешательства, которые были признаны полезными в предотвращении психотического обострения, пересматриваются совместно с пациентом и включаются в состав подготовки.

Специфические ранние предостерегающие признаки могут предоставить новые возможности для последующей защиты от обострения. К примеру, тревога, дисфория, и другие аффективные изменения могут реагировать на техники включающие стресс-менеджмент. Также пациент страдающий от слабовыраженных психотических феноменов может улучшиться используя техники из литературы по когнитивной терапии, предназначенные для устранения бредовых и дисфункциональных мыслительных паттернов.

На каждой стадии противорецидивная подготовка включает в себя три зоны для вмешательства.

Доступность к помощи

Пациенты и их близкие снабжаются детальной информацией о том, как связаться со службами психического здоровья 24 часа в сутки, включая выходные.

Вмешательства служб

Они могут включать усиленный контакт с куратором, тревожный/стресс-менеджмент, по договорённости временное увеличение дозы лекарств, лечебный отдых (respite care), консультирование, когнитивная терапия и домашнее лечение.

Личные копинг-стратегии

Они содержат успешные копинг-стратегии которые применялись человеком в прошлом или новые утверждённые при пересмотре сценария обострения.

Репетиции и мониторинг

Имея разработанный индивидуальный сценарий обострения и подготовку, пациент и вовлеченные в процесс участники снабжаются собственной копией листа предупреждения обострений, и мониторинг представляется общей задачей пациента, его близких и службы психического здоровья. Для повышения эффективности использования противорецидивная подготовка репетируется с использованием персональных сценариев и ролевых игр о реакции пациента, если он или она обнаружат ранние предостерегающие признаки. Гипотетические ситуации используются для обсуждения любых сложностей которые могут возникнуть (к примеру, отказные или панические реакции) и тому, как с ними справиться.

Совершенствование сценария обострения и противорецидивной подготовки

Уточнение сценария обострения и совершенствование противорецидивной подготовки также является сферой для мониторинга. Больной поощряется к смене существующих копинг-стратегий, форм поддержки и вмешательства служб на более эффективные, приобретённые в процессе терапии и упражнений. В этой связи, предстоящее или актуальное обострение используется как положительная возможность усовершенствовать сценарий обострения и улучшить противорецидивную подготовку, тем самым, улучшить контроль над заболеванием.

Клинический пример
Следующий клинический пример демонстрирует описанный выше процесс у молодой женщины борющейся за контроль над психическим заболеванием с применением мер по предотвращению обострения.

PF, 45-летняя замужняя мать троих детей, направлена в службу психического здоровья после продолжительного периода бреда преследования и вины. Этому предшествовал короткий период повышенного настроения и конгруэнтных аффекту бредовых представлений. Несмотря на то, что её состояние значительно улучшалось на галоперидоле, она отказывалась принимать лекарства после выхода из острого состояния.

В процессе противорицидивной работы, PF раскрыла свой страх очередного психотического обострения. Она смогла выявить ранние предостерегающие признаки психоза,  прогрессирующие из ощущения неадекватности и дисфории (обычно в связи с социальными стрессами), через короткий промежуток приподнятого настроения к развитию явного бреда преследования и самообвинения.

Ранняя стадия противорецидивной подготовки сфокусировалась на личных стратегиях совладания используемых PF для борьбы со сниженным настроением, на оказании начальной поддержки, и на выделении значения стрессоров в развитии её симптомов, на стресс-менеджменте. Вторая стадия фокусировалась на стратегиях, которые она ранее нашла полезными в сдерживании повышения настроения (таких как, прослушивание грустной музыки, снижение активности и регулярное употребления большого количества пищи) и фармакологическом вмешательстве. Несмотря на пользу, PF неохотно принимала лекарства, но в итоге согласилась с необходимостью возобновить галоперидол при возникновении ухудшения режима сна.

Противорецидивная подготовка была расширена включением нескольких сценариев для репетирования её реагирования на стрессовые домашние ситуации, возникновение мыслей о неспособности справиться, выявление дисфории, усиливающаяся бессонница.

Таблица 3. Ранние предостерегающие признаки психотического обострения.

Мышление/восприятие Скачка мыслей Обострение ощущений Мысли, что вы обладаете особыми   способностями Мысли, что вы способны читать   мысли других людей Получение персональных посланий   из радио и ТВ Испытывание проблем с принятием   решений Переживание странных ощущений Зацикленность на одной или двух темах Мысли, что вы можете быть   кем-то другим Появление видений или видение вещей которые   другие не могут видеть Мысли о том, что люди разговаривают о тебе Мысли, что люди настроены против тебя Увеличение количества кошмарных снов Испытывание проблем с концентрацией Возникновение странных мыслей Представление, что твои мысли   контролируются извне Слышание голосов Мысли, что часть тебя   изменила очертания

Чувства Чувство беспомощности и ненужности Страх сойти с ума Чувство печали или сниженное настроение Чувство тревоги и беспокойства Чувство усилившейся религиозности Чувство, что за тобой следят Чувство изолированности Чувство усталости или нехватки энергии Чувство замешательства или озадаченности Чувство забывчивости или рассеянности Ощущение себя в другом мире Ощущение силы и энергичности Чувство неспособности справиться с   ежедневными задачами Чувство, что ты наказан Чувство, что ты не можешь доверять   другим людям Чувство раздраженности Чувство, что тебе не нужен сон Чувство вины

Поведение Проблемы со сном Спутанная речь с добавлением   случайных слов Разговоры и улыбки с самим собой Поведение подозрительно, как если бы за    тобой следили Поведение чудаковатое без причины Проведение времени в одиночестве Пренебрежение своим внешним видом Вести себя как будто ты кто-то другой Не замечать людей Не есть Не покидать дом Вести себя как ребёнок Отказываться выполнять простейшие задачи Много пить Много курить Движения замедленны Невозможность долго сидеть Агрессивное поведение

Спустя почти два месяца, партнёр PF связался с её куратором чтобы сообщить, что PF не спала две ночи, переживает сильную  тревогу и идеи преследования. Она пыталась использовать несколько копинг-стратегий, но лекарства не принимала. В результате, после срочного визита, PF  согласилась возобновить приём галоперидола для улучшения сна.

Несмотря на то, что развития психотических симптомов избежать не удалось, к PF вернулся самоконтроль и ей было предложено пересмотреть свой сценарий обострения и противорецидивную подготовку.

Вместе со своим куратором она внесла несколько изменений в свою подготовку,  решив обращаться к куратору раньше на неформальной основе, если забеспокоится о своём здоровье. Её партнёр также был проконсультирован относительно природы её заболевания, о ранних предостерегающих признаках и возможных методах совладания. PF получила усиленную когнитивную терапию  направленную на совладание с навязчивыми мыслями, решение проблем и управление тревогой,также техники из этой терапии были включены в противорецидивную подготовку. Она согласилась возобновить поддерживающую медикаментозную терапию, и точка, в которой она должна усиливаться , была определена объективно. Неприкосновенный запас дополнительного галоперидола был выдан ей её доктором (см. таблицу 2а,б копия её сценария обострения и противорецидивной подготовки).

Таблица 2б. Лист противорецидивной подготовка (продолжение)

Имя:PF Дата: Совладание с автоматическими мыслями Что  за мысли?  -- выписать Какие  доказательства? Есть ли другие  объяснения/точки зрения относительно этих мыслей   (доказательства опровергающие  это - воспользоваться чужой помощью)   например "эмоциональные вспышки" или "повышенная тревога". Техники отвлечения Отнимать от 100 по 13 Представить приятную картину - природу,  зелень Совладание с проблемами/стрессорами Изложить проблему - записать её Выписать все возможные стратегии За и против каждой стратегии Выбрать лучшее решение Дополнительные техники

Несколько месяцев спустя PF позвонила и попросила о срочном визите. Она жаловалась на бессонницу, тревогу, субпсихотические идеи отношения  и слабое убеждение,  что она, возможно, дьявол. Она проследила, что эти идеи появились после  ссоры с партнёром и инициированным ей снижением дозы  лекарства. Она успешно воспользовалась стресс-менеджментом и техниками отвлечения и заручилась социальной поддержкой от своей сестры. Однако, следующей ночью, до визита она чувствовала ещё  большую тревогу. Как результат срочного визита, она получила совет вернуть  прежнюю дозу лекарства и продолжить стресс-менеджмент, вскоре её симптомы ушли. Факт, что она успешно использовала противорецидивную подготовку и предупредила развитие своих неострых психотических симптомов, был рассмотрен как успех  и сценарий обострения и противорецидивная подготовка снова были пересмотрены на предмет областей, которые можно было бы уточнить или улучшить.

Распространённые проблемы
Наш опыт показывает, что возможны несколько проблем в проведении мер по предупреждению обострений по этой методологии.

Снижение критики

Всё ещё возможно составить сценарий  обострения с теми, кто не может отделить свой прошлый психотический опыт от реальности.  Таким был случай 24-х летнего  мужчины, который после психотического эпизода продолжал верить, что пока он болел его музыкальные композиции были украдены известной рок-группой. Он был, тем не менее, способен составить план обострения выявляющий проблемы нарастающей дисфории и самопренебрежения, ведущие к развитию бреда, без допущения мысли том, что  это бред. В некоторых случаях больные могут отказываться участвовать в противорецидивной работе, но могут быть вовлечены своей семьёй.

Также  другие пациенты могут соглашаться с тем, что их психотический  опыт не реален, но при этом относить его к другим факторам нежели болезнь. Это особенно часто встречается среди людей переживающих первый психоз, где факт отрицания болезни  может быть  попыткой  сохранения самооценки и не должен слишком настойчиво опровергаться. Больные могут  быть по-прежнему способны выявлять ранние предостерегающие признаки объясняя свои проблемы множеством причин отличных от  болезни ,такими  как, алкоголь, внутренний конфликт или духовные переживания. Допустимое вмешательство может включать усиленную поддержку от семьи и служб,с целью нормализовать сон или предупредить повторную госпитализацию, временное увеличение доз лекарств также может быть применено.

Больше сложностей с решением проблем при ранней потере критики. В нашем клиническом опыте есть подгруппа людей, которые при наличии "критики к прошлому" (McGorry & McConville, 1999) и способности составить ретроспективно сценарий обострения, теряют "критику к настоящему" до проявления обострения. Однако семьи  могут быть вовлечены в противорецидивную подготовку для этой группы, мы также используем проспективный мониторинг с использованием стандартизированных шкал ранних предостерегающих признаков (Birchwood et al, 1989). Заполняемые каждые две недели пациентом и членами его семьи, они используются чтобы помочь научить больного отличать изменения в восприятии, познавательных и эмоциональных процессах, которые составляют сценарий обострения.

"Отгораживание"

Концепт связанный, но отличаемый от понятия "критика" - это стиль восстановления. Стиль воссстановления характеризуется "интеграцией", при которой человек осознаёт последовательность своей ментальной активности до, во время и после психотического опыта и имеет гибкое представление о восстановлении (McGlashan et al, 1975). С другой стороны, больные с "отгоражением" стремятся изолировать  свой психотический опыт, видя его как чужое и стремясь инкапсулировать его. Больные, чей стиль восстановления состоит в отгоражении могут найти подход основанный на ранних предостерегающих признаках и фокусирующийся на близком рассмотрении болезни вызывающем тревогу. Для них может быть необходимо временно приостанавливать составление сценария обострения и принять участие в создании надёжного терапевтического союза с службой психического здоровья в работе над общей целью, такой как профессиональные и социальные устремления.

Недостаточная синдромальная стабильность

Особенно на ранних фазах психического заболевания имеются свидетельства значительного недостатка диагностической ясности  и стабильности, которые могут усиливаться такими факторами, как коморбидное злоупотребление препаратами и индивидуальные психологические реакции на болезнь (McGorry, 1994). Таким  образом, схожую нестабильность можно ожидать и относительно ранних предостерегающих признаков. К счастью, каждое обострение может быть использовано для уточнения сценария обострения и усовершенствования подготовки. Однако есть неизбежный парадокс присущий этой работе: повышение чёткости сценария обострения и, соответственно, усиление контроля над процессом обострения, возможны только с дополнительной информацией получаемой с каждым новым психотическим обострением. Он может быть разрешён получением информации, влияющей на сокращение длительности обострения, так как нелеченные психотические симптомы сопряжены со скоростью восстановления и периодичностью обострения (Drury et al, 1996b).

Сценарий обострения: надежды

Perry  et al (1999) недавно опубликовал исследование демонстрирующие значительное увеличение во времени до первого маниакального обострения в группе пациентов с биполярным аффективным расстройством случайным образом назначенных на получение тренинга по идентификации и управлению их индивидуальными ранними предостерегающими признаками относительно тех больных, кто был распределён в контрольную группу. Значительный положительный эффект в социальном и профессиональном функционировании также был найден. Сейчас ведутся исследования для оценки  подобного вмешательства у больных шизофренией.

Однако даже если методология окажется не подходящей для всех людей больных шизофренией, для многих она даёт надежду на уменьшение негативных биологических  и психологических последствий психотического обострения. Важно, что также она предоставляет возможность для человека исследовать  и взять под контроль своё заболевание и разработать положительные возможности его управления.

Литература
Birchwood, M. (1995) Early intervention in psychotic relapse: cognitive approaches to detection and management.Behaviour Change,  12, 2–9.
–––, Smith, J., Macmillan, F.,  et al (1989) Predicting relapse in schizophrenia: the development and implementation of an early signs monitoring system using patients and
families as observers. Psychological Medicine,  19, 649–656.
–––, Mason, R., MacMillan, F.,  et al (1993) Depression, demoralisation and control over illness: a comparison of depressed and non-depressed patients with a chronic
psychosis. Psychological Medicine,  23, 387–395.
Carpenter, W. T., Hanlon, T. E., Summerfelt, A. T., et al (1990) Continuous versus targeted medication in schizophrenic outpatients. American Journal of Psychiatry, 147, 1138–1148.
Docherty, J. P., Van Kammen, D. P., Siris, S. G.,  et al (1978) Stages of onset of schizophrenic psychosis. American Journal of Psychiatry,  135, 420–426.
Drury, V., Birchwood, M., Cochrane, R., et al (1996a) Cognitive therapy and recovery from acute psychosis: a controlled trial. I. Impact on psychotic symptoms. British Journal of
Psychiatry,  169, 593–601.
–––,  –––,  –––,  et al (1996b) Cognitive therapy and recovery from acute psychosis: a controlled trial. II. Impact on recovery time. British Journal of Psychiatry,  169, 602–607.
Gaebel, W., Frick, U., Köpcke, W.,  et al (1993) Early neuroleptic intervention in schizophrenia: are prodromal symptoms valid predictors of relapse? British Journal of Psychiatry,  163 (suppl. 21), 8–12.
Garety, P. A., Kuipers, L., Fowler, D.,  et al (1994) Cognitive behavioural therapy for drug resistant psychosis. British Journal of Medical Psychology,  67, 259–271.
Heinrichs, D. W., Cohen, B. P. & Carpenter, W. T. (1985) Early insight and the management of schizophrenic decompensation.  Journal of Nervous and Mental Disease,  173, 133–138.
Herz, M. & Melville, C. (1980) Relapse in schizophrenia. American Journal of Psychiatry,  137, 801–812.
Hirsch, S., Bowen, J., Enami, J.,  et al (1996) A one year prospective study of the effect of life events and medication in the aetiology of schizophrenic relapse. British Journal of
Psychiatry,  168, 49–56.
Hogarty, G. E., Anderson, C. M., Reiss, D., J.,  et al (1991) Family psychoeducation, social skills training and maintenance chemotherapy in the aftercare treatment of schizophrenia II. Two-year effects of a controlled study on relapse and adjustment. Archives of General Psychiatry,
48, 340–341.
–––, Kornblith, S. J., Greenwald, D.,  et al (1997) Three-year trials of personal therapy among schizophrenic patients living with or independent of family. I: Description of study and effects on relapse rates. American Journal of Psychiatry,  154, 1504–1513.
Jolley, A. G., Hirsch, S. R., Morrison, E.,  et al (1990) Trial of brief intermittent neuroleptic prophylaxis for selected schizophrenic outpatients: Clinical and social outcome at two years. British Medical Journal,  301, 837–842.
Jørgensen, P. (1998) Early signs of psychotic relapse in schizophrenia. British Journal of Psychiatry,  172, 327–330.
Kuipers, L. & Bebbington, P. E. (1988) Expressed emotion research in schizophrenia: theoretical and clinical implications. Psychological Medicine,  18, 893–909.
Linszen, D., Lenior, M., de Haan, L.,  et al (1998) Early intervention, untreated psychosis and the course of early schizophrenia.  British Journal of Psychiatry,  172 (suppl.
33), 84–89.
Marder, S. R., van Putten, T., Mintz, J., et al (1984) Costs and benefits of two doses of fluphenazine. Archives of General Psychiatry,  41, 1025–1029.
–––,  –––,  –––,  et al  (1987) Low and conventional dose maintenance therapy with fluphenazine decanoate. Archives of General Psychiatry,  44, 518–521.
–––, Wirshing, W. C., van Putten, T.,  et al (1994) Fluphenazine vs placebo supplementation for prodromal signs of relapse in schizophrenia. Archives of General Psychiatry, 51, 280–288.
McCandless-Glimcher, L., McKnight, S., Hamera, E.,  et al (1986) Use of symptoms by schizophrenics to monitor and regulate their illness.   Hospital and Community
Psychiatry,  37, 929–933.
McGlashan, T. H., Levy, S. T. & Carpenter, W. D. (1975) Integration and sealing over. Clinically distinct recovery styles from schizophrenia.  Archives of General Psychiatry,
32, 1269–1272.
McGorry, P. D. (1994) The influence of illness duration on syndrome clarity and stability in functional psychosis: does the diagnosis emerge and stabilise with time? Australian and New Zealand Journal of Psychiatry,  28, 607–619.
––– & McConville, S. B. (1999) Insight in psychosis: an elusive target. Comprehensive  Psychiatry,  40, 131–142. Perry, A., Tarrier, N., Morris, R.,  et al (1999) Randomised
controlled trial of efficacy of teaching patients with bipolar disorder to identify early symptoms of relapse and obtain treatment.  British Medical Journal,  318, 149–153.
Shepherd, M., Watt, D., Falloon, I.,  et al (1989) The natural history of schizophrenia: a five-year follow-up in a representative sample of schizophrenics.  Psychological
Medicine, Monograph Supplement 15.
Subotnik, K. L. & Neuchterlein, K. H. (1988) Prodromal signs and symptoms of schizophrenic relapse.  Journal of Abnormal Psychology,  97, 405–412.
Zubin, J. & Spring, B (1977) Vulnerability  – A new view of schizophrenia.  Journal of Abnormal Psychology,  86, 103–126.

оригинал - http://apt.rcpsych.org/cgi/reprint/6/2/93.pdf